来源：倾盆新闻日本父女乱伦

《诊所在别处: 成瘾东谈主类学和药物依赖下的青少年》，[好意思]托德·迈耶斯著，姚雨萌译，华东师范大学出书社·薄荷实验2024年5月版，248页，55.00元

自上世纪末以来，一个“阴魂”，阿片类药物阔绰的“阴魂”，经久在好意思国的地皮上犹豫。这场由阿片类药物阔绰所引起的危急被冠以了“阿片类药物危急”（opioid crisis）的名字，在曩昔二十年里，已累计变成向上65万好意思国东谈主归天，仅2020年就给好意思国带来了1.5万亿好意思元的经济亏损。2017年，好意思国政府持重将这场阿片类药物危急晓谕为“宇宙性的大家卫生遑急事件”，并持续于今。这个阿片类药物阔绰的“阴魂”究竟何时才会从好意思国的地皮上隐没，仍充满未知。

在新近由华东师范大学出书社·薄荷实验引入的《诊所在别处：成瘾东谈主类学和药物依赖下的青少年》（The clinic and elsewhere: addiction， adolescents， and the afterlife of therapy，直译为《诊所与别处：成瘾、青少年与休养的后世》）一书里，东谈主类学家托德·迈耶斯就追踪了十二名在好意思国巴尔的摩某诊所领受阿片类药物成瘾休养的青少年的生存。但是，正如作家所言，这本书不是联系阿片类药物成瘾青少年切身资格的疾痛叙事，而是一册“休养东谈主类学”（anthropology of therapy）的民族志。在这本书里，所谓的休养指的是曩昔二十年里成为阿片类药物成瘾休养明星的丁丙诺啡。

迈耶斯追踪的这十二名青少年王人在诊所里领受了丁丙诺啡的休养，参与了关联的临床锻练，但是他们在离开诊所后的结局却有很大不同。这些青少年在离开诊所之后究竟发生了什么？一种在临床锻练中被阐述注解灵验的休养花样，为什么回到真实世界里，疗效各异却如斯悬殊？咱们又该如何界说某种休养花样是否班师？对于这些问题的回应，咱们必须离开诊所，去到那些青少年在诊所外的地方，由此才能看到——用迈耶斯的话说——所谓的“休养的后世”（afterlife of therapy）。但是，在拜访休养后世之前，咱们需要回溯好意思国社会对阿片类药物成瘾的主流不雅点在曩昔二十多年的深远改变，以调和休养和丁丙诺啡在阿片类药物成瘾休养中的畸形意旨。需要知谈的是，丁丙诺啡自己亦然一种受严格束缚的阿片类药物，历史上并非总共东谈主王人认同阿片类药物成瘾不错且应当休养，更不是总共东谈主王人认同不错用一种阿片类药物来休养另一种的成瘾问题，可如今这种休养花样在好意思国却已成为抗击阿片类药物成瘾越来越主流的门径。

好意思国的阿片类药物危急

阿片类药物是作用于东谈主体内的阿片受体并产生近似吗啡效应的一大类药物，包括从罂粟中平直索求出来的自然化合物（如吗啡、可待因）、半合成化合物（如海洛因、右好意思沙芬、羟考酮、丁丙诺啡）以及全王人在实验室中合成的化合物（如好意思沙酮、哌替啶、芬太尼）。它们在医疗上用于镇痛、止咳、止泻、麻醉等想法，但因能产生欣快感、具有高成瘾风险而在不同国度王人受到严格束缚。

曩昔二十年里，好意思国的阿片类药物阔绰问题不竭恶化。据全球疾病职责征询（GBD 2021）的最新数据，2021年好意思国阿片类药物使用险峻的患病东谈主数已超660万，十分于好意思国东谈主口的近五分之一，比1990年飞腾近7倍。阿片类药物由于会影响大脑的呼吸核心，服用过量容易致死，全球每年近80%的吸毒致死与其联系。2021年以后，好意思国每年因阿片类药物过量归天东谈主数向上8万（十分于每天200多东谈主），是2000年的近10倍。这一归天率简直对消了好意思国提妙手群健康水平的总共死力，使好意思国东谈主均预期寿命在新冠疫情前停滞在78.5至78.8岁之间，与其他发达国度之间的差距被越拉越大，并在2020年后显赫着落至77.4岁，而同期中国东谈主均预期寿命则已飞腾至78.5岁。

自上世纪末以来，好意思国的阿片类药物危急经过了三个主要阶段。第一阶段始于上世纪90年代，由奥施康定等处方阿片类镇痛剂的阔绰激发，源于药厂的过度营销和威望广阔的难堪处治倡导清爽。第二阶段则始于2010年傍边，以海洛因阔绰增加为特征，那时好意思国政府加强了对处方阿片类镇痛剂的监管，同期海洛因价钱着落，多量已对处方药上瘾的东谈主运转转向吸食海洛因。第三阶段的危急则始于2013年，由芬太尼等强效合成阿片类药物的阔绰主导，向上了处方药和海洛因。最近，还有学者建议，跟着越来越多阔绰者运转夹杂使用芬太尼与可卡因、冰毒等兴盛剂，好意思国的阿片类药物危急还是进入了第四阶段。

处理药物成瘾的谈德模式

在药物成瘾的处理上，有两种传统的模式。第一种是谈德模式，这种模式认为药物成瘾是个东谈主的谈德问题和个东谈主取舍的终结，不值得恻然。成瘾者应自行承担成瘾的后果，因而需要领受改良和惩责，使其投降社会广博认同的谈德。第二种是疾病模式，认为药物成瘾归根结底是一种大脑疾病，与成瘾者的遗传基因、环境因素及大脑结构联系，因此，成瘾者需要的是医学上的休养，而非针对个东谈主的改良和惩责。

好意思国历史上，谈德模式经久占据了主导地位，倾向于谈德降低和遴荐缔结的司法本事进行改良和惩责。这一传统可回首至19世纪的禁酒清爽。那时好意思国酗酒问题相配严重，导致家庭暴力增加。禁酒清爽当先主要由神职东谈主员衔尾，通过谈德告戒减少过量饮酒及大家场合醉酒的问题，禁酒清爽的支柱者会在我方的签名边上标一个大写的“T”字，示意我方滴酒不沾（teetotaler），对饮酒零容忍。尽管禁酒清爽减少了好意思国东谈主的饮酒量，但到了19世纪中世，皮下打针器的发明却让吗啡在好意思国得到多量使用。除了止痛之外，吗啡还被医师视作“万仙丹”，用于各式不同的健康问题。另外，在好意思国内战期间，吗啡也被鄙俗用于休养受伤的士兵。这就导致吗啡成瘾者光显增多。

因此，在随后的几十年里，好意思国政府接踵出台了一系列越发严格的针对阿片类药物进行束缚的法案。1906年的《皑皑食物和药品法案》（Pure Food and Drug Act）要求总共专利药品坐褥商必须在药品标签上标注具有成瘾性的身分（主如果指阿片、吗啡、可卡因、咖啡因和大麻）。1909年，《吸食阿片不容法案》（Smoking Opium Exclusion Act）成为好意思国历史上第一部明令不容将阿片用于非医疗想法的联邦法案。1914年，《哈里森麻醉药品税法》（Harrison Narcotics Tax Act）运转对医师向成瘾者提供阿片类药物进行束缚。1919年，在韦伯诉好意思国案（Webb v. United States）中，好意思国最高法院进一步作念出裁决，认为药物成瘾不是一种疾病，医师不成以将阿片类药物用于成瘾者的休养。这一裁决十分于在法律意旨上反对了联系药物成瘾的疾病模式，并成为了好意思国日后一系列毒品政策的纷乱基础。

1930年，好意思国建筑了联邦麻醉药品局（Federal Bureau of Narcotics），由哈里·安斯林格（Harry Jacob Anslinger）担任局长。在他长达32年的任期里，安斯林格践诺了极其严格的禁毒法子。他是疾病模式的将强反对者，对于药物阔绰者的作风也相配明确，即是“把他们给握起来，然后把钥匙扔掉”。1951年的《博格斯法案》（The Boggs Act）则在联邦层面对毒品犯科成立了强制性的最低刑罚。到了尼克松期间，“毒品构兵”也持重打响。1973年，尼克松在药物阔绰法则办公室（Office of Drug Abuse Law Enforcement，ODALE）的基础上建筑了好意思国缉毒局（Drug Enforcement Administration，DEA），负责打击国表里毒品犯科。

尽管尼克松之后的政府对毒品政策有所调理，但总体上延续了谈德模式的缔结门道，严打毒品犯科。然而，跟着阿片类药物危急的出现，好意思国联系药物成瘾的主流不雅点却运转发生潜移暗化的改变。

减害法子在好意思国的兴起

2021年11月，纽约市政府支柱和资助在曼哈顿开办了两家受监督打针点（supervised injection site，SIS），允许吸毒东谈主员在机构办当事者谈主员的监督下使用毒品。据《纽约时报》报谈，首日就有70多东谈主前来使用毒品。这种作念法背后的想法是，与其让吸毒东谈主员在街上胡乱吸毒，导致药物过量进而归天，不如让他们在领受过专科培训的办当事者谈主员监督下使用毒品，万一发生无意，还能实时抢救，幸免归天。这种机构在我国简直是不成设想的，许多东谈主会问：这不就在猖厥吸毒犯科吗？但是，这种作念法所代表的减害（harm reduction）理念在曩昔二十年里却愈发成为了好意思国社会的主流。

减害，顾名念念义，即是要减少药物成瘾给成瘾者带来的伤害。减害理念开首承认药物成瘾是一种疾病，它认为谈德模式是在臭名化药物成瘾者，药物成瘾者需要的是基于东谈主谈主义的匡助和休养，而非改良和惩责。但另一方面，减害理念又反对传统的疾病模式对于戒断（abstinence）的执着追求，认为药物成瘾是一种慢性疾病，就像是糖尿病和高血压，它是无法根治的，也未必需要全王人戒断。因此，对于药物成瘾的休养来说，与其执着于戒断的幻想，不如把更多元气心灵放在念念考如何减少药物成瘾的伤害上。这些伤害就包括过量服药归天、因共用针管而导致的传染病传播和犯科毒品来去。

基于这么的逻辑，就出现了一系列针对药物成瘾的减害法子，包括前边提到的受监督打针点、针具交换花样、纳洛酮披发花样（纳洛酮是阿片类药物过量的急救药，纳洛酮披发花样会给成瘾者及他们的家东谈主、一又友、巡警等与他们有密切商量的东谈主披发纳洛酮，这么如果成瘾者使用阿片类药物过量，其他东谈主就不错立即实施抢救，从而幸免归天）、芬太尼检测试纸（芬太尼药效强、价钱低，好多毒贩会把它掺杂在其他毒品里，但芬太尼的致死性也很强，芬太尼检测试纸的想法即是匡助吸毒者检测毒品里是不是含有芬太尼，从而幸免吸食掺杂了太多芬太尼的毒品）以及《诊所在别处》这本书所阐述的以丁丙诺啡为代表的阿片类药物替代休养（opioid substitution therapy [OST]，为阿片类药物成瘾者开具某些特定品种的阿片类药物，最主要的是好意思沙酮和丁丙诺啡这两种药物，但在有些国度以致还会开具海洛因，从而减少成瘾者对于从犯科渠谈所赢得的阿片类药物的依赖）。

除此之外，减害理念还超越强调尊重药物成瘾者的自主性，它不要求成瘾者必须全王人戒断，而是“在其所处的位置、就其所处的阶段，为成瘾者提供匡助”（helping people where they are）。减害理念认为，除了戒断之外，成瘾者试验上还靠近着其他许多需求，比如住房、愈加安全的吸毒用具以及用于休养吸毒过量的药物，这些需求王人应该被看到，何况被餍足。

自然好意思国社会联系减害法子的争论从未住手，但总体而言好意思国社会对减害法子的遴选度越来越高。联系药物成瘾的谈德模式组成了20世纪好意思国毒品政策的纷乱基础，好意思国联邦政府在十分长的期间里王人是减害法子的极大反对者，并明令不容将联邦经用度于任何体式的减害法子。可频年来，好意思国联邦政府（超越是民主党政府）却运转放开对于减害法子的支柱。2021年10月，好意思国卫生与公众服务部（U.S. Department of Health and Human Services，HHS）发布了联系好意思国阿片类药物危急应答的新政策，初度将减害看成优先政策之一。2021年12月，看成《好意思国挽回打算法案》（American Rescue Plan Act）的一部分，好意思国联邦政府进一步拨款3000万好意思元，用于资助社区层面的减害法子，这亦然好意思国联邦政府初度通过联系减害法子的经费花样。至少就当今而言，针具交换花样、纳洛酮披发花样、芬太尼检测试纸以及好意思沙酮和丁丙诺啡替代休养已在好意思国联邦政府层面得到支柱，受监督打针点还在评估阶段，但很有可能会在不远的将来也在联邦层面得到批准。

乍一看，好意思国在药物成瘾问题上的这种作风的改变，确凿叫东谈主吃惊。纽约州立大学水牛城分校的毒品政策历史学家戴维·赫茨伯格（David Herzberg）就示意，这种改变是“对好意思国还是持续了一个多世纪的巡警文化（policing culture）所作念出的深远且根柢的改变……看成又名历史学家，你简直从来不会看到什么全新的事情，可（这种作风的改变）即是新的事情。”但是，这种改变究竟是若何发生的？这是值得深念念的问题，对于其他国度也有警示作用，但它的谜底光显不会那么简便，许多复杂的社会、政事及历史因素参与了这种改变的发生。

开首，曩昔半个多世纪里，好意思国政府在“毒品构兵”中参增加量资源，但未能到手，反而见证了曩昔二十年里愈演愈烈的阿片类药物危急，药物成瘾东谈主数急剧飞腾。其次，经久以来的大限度扣留导致好意思国的扣留率飙升，到2008年最岑岭的时候，好意思国监狱里关押了230万囚犯，十分于全世界四分之一的囚犯王人关押在好意思国的监狱里，其中高达85%是波及药物使用险峻或是涉毒犯科。据好意思国司法统计局的数据，好意思国每年在大限度扣留上要耗尽810亿好意思元，但财政预算却在缩水，迫使政府调理扣留政策。此外，大限度扣留也遭到了民权清爽的反对。一方面，东谈主们质疑，好意思国的大限度扣留仅仅伪装邃密的种族拆开本事。尽管征询清楚，不同种族的好意思国东谈主吸毒比例相似，但在某些州，黑东谈主因吸毒下狱的比例是白东谈主的20到50倍。好意思国民权讼师及法学征询者米歇尔·亚历山大（Michelle Alexander）以致将好意思国的禁毒政策比作是“新的吉姆·克劳法”。另一方面，就像好意思国最大的减害倡导组织宇宙减害定约（National Harm Reduction Coalition）所言，减害本色上“是一场社会正义清爽，植根于要求对等和正义的活动主义。”东谈主们认为，好意思国的零容忍禁毒政策导致对药物成瘾者的臭名化和职权褫夺。超越要建议的是，上世纪八九十年代的艾滋病疫情是好意思国减害法子的纷乱推能源。那时，许多静脉吸毒者因为共用针具而感染上了艾滋病，静脉吸毒东谈主群的艾滋病防治问题成了当务之急。医疗从业者认为，比较于戒毒，通过提供干净针具的花样来堵截艾滋病在静脉吸毒东谈主群中的传播途径可能愈加可行、灵验。吸毒者也认为，他们理当享有艾滋病防治的职权，而不是被关进监狱。因此，许多民间东谈主士及团体王人运转倡导减害法子。

自然，最终将减害法子推到舞台中央的照旧好意思国在曩昔二十年中际遇的这场阿片类物资危急。开首，药物成瘾者已实在太多，惩责船到平时不烧香迟。其次，由于阿片类药物的特色，因服药过量致死的东谈主数超越多，裁汰归天率故而成了更高的优先级。第三，阿片类药物成瘾的复发率在好意思国高达40-60%，许多医疗从业者运转对阿片类药物成瘾究竟能否全王人调理这个问题不抱太大但愿，而是愈加倾向于认为这是一种慢性疾病，只可缓解却无法根治。第四，药物成瘾者的形象在这场危急中发生了根人道的改变，联系这场危急的原因时常被说成是药厂的贪心、医师的盲目、好意思国经济的下滑以及富余在好意思国社会中的不对等，成瘾者不再成为申斥的对象，而是无辜的遇难者，这个东谈主可能即是你的家东谈主、你的一又友，以致你我方，因此公众对于成瘾者的作风也运转发生改变，反感少了，恻然多了，蔑视少了，尊重多了。终末，医疗领域围绕减害法子的灵验性及老本灵验性也开展了多量实证征询，跟着这方面的根据变得越来越多，使用减害法子的劝服力也就变得越来越强。总共这些因素王人让减害法子似乎成了好意思国当下在应答阿片类药物危急方面最经济、灵验且可行的办法，先幸免归天，然后再谈若何戒瘾，就像爱因斯坦医学院蒙蒂菲奥里医疗中心（Montefiore Medical Center）的传染科医师布赖安娜·诺顿（Brianna Norton）所说：“如果他们王人死了，那咱们就不成能休养他们的阿片类药物成瘾了。”四年前，诺顿医师在纽约减害教师者组织（New York Harm Reduction Educators）下开办了一家诊所，特意为吸毒东谈主员休养他们的传染性疾病，而纽约减害教师者组织也即是自后纽约所建筑的两个受监督打针点之一。由此看来，减害法子在好意思国的兴起大约也不错看成好意思国实用主义的一个绝佳的例子。

丁丙诺啡的前世今生

恰是由于减害法子的兴起，“休养”（treatment）一词在好意思国逐步替代了“禁”（prohibition）和“戒”（abstinence），运转成为应答阿片类药物成瘾的主要策略。在此配景下，丁丙诺啡看成休养药物闪亮登场，但就像迈耶斯在《诊所在别处》里所写到的，丁丙诺啡其实算是“旧物新用”。当今，好意思国阿片类药物成瘾的规范休养药物主如果丁丙诺啡、好意思沙酮和纳曲酮，其中根据更强的则是丁丙诺啡和好意思沙酮。丁丙诺啡和好意思沙酮王人是长效阿片受体高亢剂，被用于阿片类药物成瘾的替代休养。

好意思沙酮是第一种获批用于阿片类药物成瘾休养的药物，但它与丁丙诺啡的运谈却全王人不同。1947年，好意思沙酮被好意思国批准用于止痛和镇咳。到了60年代，文森特·多尔（Vincent Dole）和玛丽·尼斯旺德（Marie Nyswander）的征询发现：好意思沙酮所具有的长效吗啡样作用不错削弱阿片类药物成瘾者对于药物的渴求。经过近十年的征询，1972年，好意思国药监局终于批准将好意思沙酮用于阿片类药物成瘾的经久休养花样。但那时的好意思国政府在禁毒问题上作风缔结，对于减害法子的遴选度很低。那时新建筑的好意思国缉毒局将好意思沙酮列为二级束缚药品，与吗啡和可卡因属于吞并级，监管相配严格，只允许好意思沙酮诊所等经过联邦政府认证的阿片类药物休养花样（opioid treatment programs，OTP）不错开具好意思沙酮，而其他医疗场地则无法开具。然而，全好意思唯有大要1500家好意思沙酮诊所，候诊期间也很长，全王人无法餍足阿片类药物成瘾者的休养需要。何况由于那时好意思国社会广博不领受减害法子，东谈主们会认为用好意思沙酮来休养阿片类药物成瘾仅仅用一种瘾替换掉了用一种瘾，那些在好意思沙酮诊所领受休养的东谈主根柢即是零落戒瘾的决心。这种作风存续于今，导致许多成瘾者不肯意走进好意思沙酮诊所。

因此，丁丙诺啡也就看成好意思沙酮的潜在替代品登上了历史的舞台。1966年，利洁时公司（Reckitt，外洋盛名的清洁及卫生用品坐褥商，旗劣品牌包括杜蕾斯、滴露、巧手等）的化学家约翰·路易斯（John Lewis）在研发镇痛剂的流程中发现了丁丙诺啡。1978年，唐纳德·贾辛斯基（Donald Jasinski）等东谈主发表了一项具有里程碑意旨的征询，阐述注解丁丙诺啡在休养阿片类药物成瘾方面有着与好意思沙酮十分的着力。何况，由于丁丙诺啡仅仅阿片受体的部分高亢剂，对于阿片受体的作用存在天花板效应，是以外传阔绰的可能性要媲好意思沙酮更低，使用起来愈加安全。但在随后的十多年期间里，好意思国政府在毒品问题上的管事重点仍是在禁毒而非减害，是以并莫得发扬出对于丁丙诺啡太大的兴致。直到九十年代后期，阿片类药物危急悄然而至，并激动好意思国毒品政策的天平朝着减害这一端歪斜的时候，好意思国政府才运转想要寻找媲好意思沙酮更好的休养花样，并最终将视野投向了利洁时公司的丁丙诺啡。

自后，好意思国国立卫生征询院国立药物阔绰征询所（National Institute of Drug Abuse，NIDA）平直资助利洁时公司进行药物研发，也就有了自后的速百腾（Subutex）和舒倍生（Suboxone）这两种特意用于阿片类药物成瘾休养的丁丙诺啡剂型。那时，好意思国政府可能还莫得猜想阿片类药物危急自后会发展到这么严重的进度，以为利洁时公司在这两种药物的研发上可能没法收回老本，是以还超越将利洁时公司的这两种药物纳入了“孤儿药”清单，予以其税收优惠和独家开导专利。2000年，好意思国联邦政府通过了《药物成瘾休养法案》（Drug Addiction Treatment Act），这就使得丁丙诺啡领有了与好意思沙酮全王人不同的待遇，因为该法案允许医师只需要领受八小时的培训就不错在我方的门诊办公室里开具丁丙诺啡，可及性光显擢升，而不是像好意思沙酮那样必须得在好意思沙酮诊所里才能开具。2002年，好意思国药监局持重批准了速百腾和舒倍生。随后，这两种药物就看成阿片类药物成瘾的规范休养在好意思国得到了大限度的推行。从2004年到2011年，丁丙诺啡在好意思国的使用量增加了2318%，而好意思沙酮的使用量则只增加了37%。如今，丁丙诺啡——主要即是利洁时公司的速百腾和舒倍生——还是成为好意思国阿片类药物成瘾休养市集上最主要的药物，对于利洁时公司来说，收回老本全王人不再是什么超越的问题。

休养的后世

曩昔二十多年里，联系丁丙诺啡疗效的征询还是卷帙宽广。检索Cochrane数据库，不错发现存39篇系统综述与丁丙诺啡联系，而在纽约大学的阿片类药物使用险峻根据舆图（OUD Evidence Map）上，则不错找到500篇联系丁丙诺啡的临床锻练。从减害的角度来说，自然成瘾者好像仅仅换了种正在使用的阿片类药物，但征询清楚，比较安危剂，丁丙诺啡如实不错减少成瘾者的犯科药物使用，裁汰药物过量归天风险，裁汰艾滋病感染风险，裁汰犯科率，擢升生存质地，改善家庭关系，并匡助成瘾者再行走上生存的“正轨”。

但是，在联系丁丙诺啡的临床锻练中，还有个值得驻扎的承诺即是，十分大部分的临床锻练王人以休养保持率（treatment retention，时常是计较成瘾者在运转休养后的180天内对持范例休养的比例）为纷乱的结局标的，而这个比例对于丁丙诺啡来说并不算超越高。根据Cochrane数据库的一篇综述，在临床锻练中，低剂量丁丙诺啡的休养保持率为60.3%，中剂量为65.3%，高剂量为65.5%。也即是说，在临床锻练中有向上三分之一的领受丁丙诺啡休养的患者会在180天内烧毁休养。要知谈，临床锻练的成立时时相配严格，因此如果在临床锻练中王人唯有不向上三分之二的休养保持率，那么回到真实世界，这个比例可能只会更低。试验上，根据旧年发表在《好意思国医学会杂志》（JAMA）的一篇通信，在2016-2022年之间，好意思国现实中的丁丙诺啡休养保持率唯有22%，何况这个比例在2016-2022年之间基本没什么变化。当今在好意思国，对于阿片类药物成瘾休养来说，医师时时会建议成瘾者经久服用丁丙诺啡，不然复吸率很高，何况一朝复吸，由药物过量所导致的无意归天风险会变得更高。

但是，烧毁休养究竟是出于什么原因呢？在患者离开诊所之后的“后世”里究竟发生了什么呢？对我来说，迈耶斯的《诊所在别处》这本民族志的主要意旨可能恰巧就在这里。我是又名医师，当咱们的患者在病院里入院的时候，咱们不错“盯”着患者领受休养，但是一朝患者出院离开咱们的视野，他们是不是还怡悦链接领受休养，就不再是咱们说了算。一样在临床锻练中，征询者会严格箝制锻练条目，保证休养驯顺性，但是在真实世界里有太多混杂因素会影响到休养花样的着力。对于休养着力，咱们会永别两个见识，一个是疗效（efficacy），一个是灵验性（effectiveness），前者是在祈望情况下通过严格箝制锻练条目所得到的休养着力，后者则是在真实世界中所得到的休养着力。然而，在疗效与灵验性之间却时时会存在很大的畛域。某种休养花样也许在祈望情况下不错给患者带来很大的获益，但是在真实世界中就未必能带来一样的获益。敬爱敬爱很简便，在祈望情况下你不错“盯”着患者领受休养，但是在真实世界中你却作念不到。自然，咱们无意申斥患者，但试验上，休养驯顺性这个见识时时会成为申斥患者的器用：“你不相助休养，还想不想把这个病给看好？”然而，患者回家以后为什么不相助休养，这个问题时时会攀扯到许多复杂的因素，包括患者若何调和疾病（“我根柢就没病，为什么要休养？”）、若何调和休养（“是药三分毒，能不吃就不吃。”）、若何调和疾病与休养的关系（“我这个病不是这种办法能治好的。”），包括患者的休养动机（“我一定要把这个病给看好。”），包括患者有莫得才能对持这个休养（经济压力、管事条目等结构性因素王人可能会影响到患者对持休养的可能性），还包括休养给患者的生存带来了怎么正性或负性的改变。

在《诊所在别处》这本书里，迈耶斯阐述了劳拉的故事，劳拉从14岁运转阔绰阿片类药物，自后被父母强制送进休养中心，运转领受丁丙诺啡替代休养以偏激他社会神态休养，刚进去的时候劳拉很反感，可在入院住了一段期间之后，她却爱上了这里，以至于出院的时候，她还有些依依惜别，“与办当事者谈主员以及好多玩得好的青少年逐个拥抱告别”。但是，在出院以后，劳拉却过得不顺，她失去了休养中心里那种稀疏的“结构”（structure），失去了她在那所在成绩的友谊还有“其他不错依赖的东西”。她的父母说是说管她不严，实则很“箝制”，她的家庭对于她来说即是“爱的囚笼”，条条框框好多。是以，劳拉出院以后就超越想回到休养中心，于是她又运转阔绰阿片类药物，终结如其所愿，她又被送了进来。再入院的时候，迈耶斯问她若何又记忆了，劳拉回应得很简便：“我想这儿了呗！”

还有塞德里克和梅根的故事。他们是一双情侣，王人唯有16岁，两个东谈主王人在阔绰阿片类药物。他们入院住过好屡次。他们自然不信任医师，何况也不心爱在休养中心里像是“黑猩猩”那样被“投喂药物”，但照旧很但愿能够治好我方的毒瘾，他们憧憬着一个莫得毒瘾的共同的好意思好的改日，是以他们在生存中会“自我用药”，也即是我方给我方加药减药。“吸少量海洛因，然后吃丁丙诺啡……有时候加少量奥施康定……就像在实验室里，这个加少量，阿谁减少量……总有一天，会病愈的。”他们有一册共用的条记本，两个东谈主会在条记本上记载每天服用的各式药物的剂量，从而相互监督。对于医师来说，这光显是休养不驯顺的典型发扬，根柢即是瞎吃药，但是对于塞德里克和梅根来说，他们两个东谈主在“自我用药”方面的这种互动的流程却是他们亲密性的某种发扬。

医师时时只会待在我方的“诊所”里，他们看不到也不存眷患者在离开他们“诊所”以后的真实生存的样貌。但是，恰巧要去到“诊所”之外，也即是去到迈耶斯所说的“别处”，咱们才能找到那些可能会影响到某种休养花样的着力的因素，这些因素以致在更猛进度上会决定这种休养花样的着力。以前，在东谈主类学领域，有一种东谈主类学家整天闲坐书房瞎想，却从来不去征询对象的真实生存中作念荒凉考察，这种东谈主类学家有个名字叫作念“扶手椅东谈主类学家”。一样，那些从来仅仅待在我方的“诊所”里臆造申斥患者驯顺性不好、却从来不去深入了解患者的真实生存究竟如何影响到他们的驯顺性的医师，偶而也不错被叫作念“扶手椅医师”。咱们不应该臆造申斥患者驯顺性不好，而应该尝试着更多地去调和他们为什么会作念出这么或那样的取舍。这些取舍发生在“别处”，因此也唯有去到“别处”，去到患者的生存世界，去到那些“由弄堂与广场组成的迷宫”，才能调和在患者的取舍背后究竟存在着怎么的更深层的原因。同期，咱们也唯有在调和了这些取舍之后，才能更好地为患者提供他们所需要的休养与照护。是以，迈耶斯的这本书，自然英文名是《诊所与别处》，但汉文名译作《诊所在别处》，也不失为一种巧念念——因为“诊所”无法全王人决定某种休养花样的着力，反倒是在“别处”可能遁入着许多会影响到这种休养花样的着力的因素，于是乎，真的的“诊所”可能恰巧就发生在“别处”。

参考文件：

Lassiter， Pamela S.， and John R. Culbreth， eds. Theory and practice of addiction counseling. Sage Publications， 2017.

Wu， X. Parallel Development: Medicalization and Decriminalization in the Changing Media Framing of the Opioid Overdose Crisis. Socius， 2023(9): 1-16.

Des Jarlais， D.C. Harm reduction in the USA: the research perspective and an archive to David Purchase. Harm Reduction Journal， 2017(14): 51.

梁笛，进退双难的好意思国大麻正当化. 倾盆新闻， 2024-3-9.

Roberts， Laura Weiss， ed. The American Psychiatric Association Textbook of Psychiatry. American Psychiatric Pub， 2019.

Sivils， A， Lyell， P， Wang， JQ， and XP Chu. Suboxone: History， controversy， and open questions. Frontiers in Psychiatry， 2022 Oct 28;13:1046648.

Louie， D.L.， Assefa， M.T. and M.P. McGovern. Attitudes of primary care physicians toward prescribing buprenorphine: a narrative review. BMC Family Practice 20， 157 (2019).

Jaffe JH， O'Keeffe C. From morphine clinics to buprenorphine: regulating opioid agonist treatment of addiction in the United States. Drug Alcohol Depend. 2003 May 21;70(2 Suppl):S3-11.

Duff， J.H.， Shen， W.W.， Rosen， L.W.， and J.R. Lampe. The Opioid Crisis in the United States: A Brief History. Congressional Research Service， 2022-11-30.

The ASAM National Practice Guideline for the Treatment of Opioid Use Disorder: 2020 Focused Update. J Addict Med. 2020 Mar/Apr;14(2S Suppl 1):1-91.日本父女乱伦